УРЕТЕРОЦЕЛЕ

Уретероцеле -  это врожденное кистозное расширение подслизистого отдела мочеточника, выбухающего в полость мочевого пузыря. В подавляющем большинстве случаев патология вызвана сужением устья мочеточника, что приводит к нарушению оттока мочи из мочеточника, перерастяжению последнего, повышению давления в чашечно-лоханочной системе почки. Повышенное давление и застой мочи в почечной лоханке приводят к нарушению кровоснабжения и развитию микробного воспаления почечной ткани (пиелонефрита), что вызывает т. н. нефросклероз (замещение нормальной почечной ткани рубцами). Вследствие нефросклероза почка утрачивает свои основные функции.
Встречаются уретероцеле как солитарного (единственного) (рис. 1-а), так и удвоенного мочеточника (рис. 1-б). В последнем случае оно всегда связано с мочеточником верхнего сегмента почки.

 Уретероцеле 1  Уретероцеле 2
А Б
Рисунок 1. А - уретероцеле солитарного (единственного) мочеточника. Б - уретероцеле удвоенного мочеточника.

При полном удвоении почки в ряде случаев имеется патология мочеточника нижнего сегмента - пузырно-мочеточниковый рефлюкс, т. е противоестественный заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточник (рис. 2-а) или гидроуретеронефроз, т. е. нарушение оттока мочи из мочеточника, связанное с обструкцией его выходного отдела (рисунок 2-б). Оба этих состояния усугубляют существующую проблему (каждое из них также приводит к пиелонефриту и атрофии почечной ткани) и предполагают сложные варианты ее решения.

 Уретероцеле 3  Уретероцеле 4
А Б
Рисунок 2. А - рефлюкс в смежный мочеточник. Б - обструкция смежного мочеточника.

СИМПТОМАТИКА

Изредка имеются жалобы на затрудненные мочеиспускания, связанные с закупоркой уретероцеле внутреннего отверстия мочеиспускательного канала, боли в животе или в поясничной области стороне поражения. Но чаще всего патология не проявляет себя клинически до развития пиелонефрита. Последний имеет характерную клинико-лабораторную картину, хорошо известную педиатрам. В острой фазе заболевания отмечается высокая температура, симптомы интоксикации. В анализах мочи повышается количество лейкоцитов, появляется белок. В анализах крови также определяется повышенный уровень лейкоцитов, увеличенная СОЭ. Как правило, детей с острым пиелонефритом педиатры направляют на стационарное лечение, после которого обычно проводится обследование по урологическому профилю.

ДИАГНОСТИКА
(описание диагностических процедур см. в разделе «Методы исследований»)

Для диагностики патологии достаточно стандартных урологических исследований: внутривенной урографии, ультразвукового исследования, цистографии и цистоскопии.
Внутривенная урография.  Рентгенологическая картина при уретероцеле зависит от функции пораженной почки или сегмента почки. При сниженной функции уретероцеле проявляется на внутривенных урограммах дефектом наполнения в мочевом пузыре (рис. 3-а), а при сохранной функции контрастируется булавовидное расширение окончания мочеточника (рис. 3-б).

 Уретероцеле 5  Уретероцеле 6  Уретероцеле 7
А Б В
Рисунок 3. Внутривенная урография. А - уретероцеле верхнего сегмента удвоенной правой почки. В связи с ослабленной функцией верхнего сегмента правой почки, контрастное вещество не поступает в его лоханку и мочеточник. Тем не менее, они имеются, значительно расширены, свидетельством чему является дефект наполнения в мочевом пузыре на правой нижне-боковой стенке - огромное уретероцеле, заполненное мочой, не содержащей рентгеноконтрастного вещества. Б - аналогичная ситуация слева, только отток нарушен и из мочеточника нижнего, функционирующего сегмента почки. В - уретероцеле солитарного мочеточника левой почки. Имеется булавовидное расширение внутрипузырного отдела мочеточника.

Нередко при урографии удается зафиксировать нарушение оттока мочи из смежного мочеточника при удвоении почки.
В сомнительных случаях существенную помощь в диагностике уретероцеле оказывает ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и мочевого пузыря (рис. 4).

 Уретероцеле 8  Уретероцеле 9
А Б
Рисунок 4. А - УЗИ мочевого пузыря. Визуализируется округлое тонкостенное жидкостное образование на правой нижне-боковой стенке мочевого пузыря. Б - УЗИ почки. Отмечается удвоение чашечно-лоханочной системы почки и значительное расширение лоханки верхнего сегмента почки, связанное с нарушением оттока мочи из мочеточника с уретероцеле.

Цистография.  Исследование позволяет выявить пузырно-мочеточниковый рефлюкс  (как в смежный мочеточник, так и в мочеточник противоположной почки, что нередко встречается и также может потребовать коррекции) (рис. 5).

Уретероцеле 10 Рисунок 5. Цистография. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс в нижний сегмент удвоенной правой почки (контрастирован смежный мочеточник и лоханка нижнего сегмента почки. Заброса мочи в мочеточник с уретероцеле нет).

Цистоскопия -  осмотр полости мочевого пузыря через специальную оптическую трубку (цистоскоп), введенную через мочеиспускательный канал.  Метод позволяет установить диагноз  «уретероцеле»  в 100% случаев (рис. 6).  Уретероцеле имеет вид кистоподобного выбухания внутрипузырного отдела мочеточника с суженным устьем.

Уретероцеле 11 Рисунок 6. Цистоскопия. Уретероцеле справа.

НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

До настоящего времени в большинстве российских стационаров при лечении детей с уретероцеле используются в основном полостные хирургические вмешательства. Вид операции зависит от функционального состояния почки. При отсутствии функции почки или сегмента почки выполняют органоуносящие операции. При солитарном мочеточнике нефрэктомию (удаление почки), при удвоенном - верхнюю геминефруретерэктомию (удаление верхнего сегмента почки с мочеточником) и иссечение уретероцеле. Так как удвоенные мочеточники в предпузырном отделе часто имеют общую стенку, приходится также пересаживать и мочеточник нижнего сегмента почки (рис. 7-а). При сохранной функции почки (сегмента) уретероцеле иссекается и производятся пластические вмешательства, направленные на восстановление пассажа мочи и профилактику пузырно-мочеточникового рефлюкса (рис. 7-б, в, г).

 Уретероцеле 12  Уретероцеле 13  Уретероцеле 14  Уретероцеле 15
А Б В Г
Рисунок 7. А - удален нефункционирующий верхний сегмент левой почки, его мочеточник и иссечено уретероцеле. Мочеточник нижнего сегмента реимплантирован в мочевой пузырь по антирекфлюксной методике. Б - солитарный мочеточник функционирующей почки пересажен в мочевой пузырь после иссечения уретероцеле. В - иссечено уретероцеле верхнего сегмента удвоенной почки, оба мочеточника реимплантированы в мочевой пузырь. Г - иссечено уретероцеле, удалены средняя и нижняя части мочеточника верхнего сегмента почки. Начальный отдел мочеточника верхнего сегмента вшит в лоханку нижнего сегмента почки. Мочеточник нижнего сегмента почки реимплантирован в мочевой пузырь.

Недостатки хирургических вмешательств общеизвестны: высокая травматичность, необходимость в длительном комбинированном наркозе. Для свободного оттока мочи в послеоперационном периоде мочевые пути должны быть в обязательном порядке временно дренированы трубками (см. рис. 7), которые выводятся на кожу. Первые дни после операции дети проводят в отделениях реанимации, так как нуждаются в интенсивной терапии и наркотическом обезболивании. Продолжительность даже неосложненного госпитального периода после полостной операции составляет в зависимости от характера перенесенного вмешательства от 14 до 30 суток. Следует учитывать и возможность ранних и поздних послеоперационных осложнений, таких как кровотечение, обострение пиелонефрита, рубцовое сужение анастомозов (мест сшивания мочеточников между собой или с мочевым пузырем), возникновение пузырно-мочеточниковых рефлюксов.

ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С УРЕТЕРОЦЕЛЕ В РДКБ

Недостатки полостных операций предопределили появление альтернативного метода лечения, который заключается в создании нового устья мочеточника с уретероцеле с помощью эндоскопического инструментария.
Мы практикуем этот метод лечения с 1991 года. К настоящему времени проведено лечение 46 больных с 52 уретероцеле.  За этот период нами разработана оптимальная методика вмешательства. Под кратковременным ингаляционным (масочным) или внутривенным наркозом специальными инструментами, введенными в просвет мочевого пузыря через инструментальный канал цистоскопа, в стенке уретероцеле формируется новое устье, форма, размеры и положение которого обеспечивают свободный отток мочи из мочеточника при наименьшем риске возникновения пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Для проведения вмешательств используется современное эндоскопическое оборудование фирмы «STORZ» (Германия).  Возрастных ограничений нет.  Длительность процедуры составляет от 5 до 15 минут.  Дренирование мочевых путей не требуется.  Для профилактики обострения пиелонефрита пациенты получают антибиотики в течение 3-5 дней, после чего выписываются для амбулаторного наблюдения.  Перед выпиской проводится УЗИ для подтверждения восстановления оттока мочи из мочеточника после вскрытия уретероцеле  (что выражается в сокращении почечной лоханки и мочеточника).

Контрольное обследование проводится через 6 месяцев после вмешательства.

По нашим данным,  после эндоскопического лечения отток мочи из мочеточника восстанавливается в 100% случаев.  При этом лишь в 25% случаев возникает рефлюкс мочи в мочеточник с уретероцеле. При удвоении мочеточника после вскрытия уретероцеле патология смежного мочеточника самоликвидируется в 75% наблюдений.  У части больных пузырно-мочеточниковые рефлюксы также устраняются эндоскопическим путем  (см. раздел «Пузырно-мочеточниковый рефлюкс»).  В целом, с учетом разнообразных сочетаний различных аномалий мочевых путей у детей с уретероцеле, нам удалось избавить от полостных операций 80% своих пациентов (рис. 8, 9).  В настоящее время мы используем хирургические вмешательства только в тех случаях,  когда эндоскопическое лечение оказывается безрезультатным.

 Уретероцеле 16  Уретероцеле 17
А, Б В, Г
Рисунок 8. А - экскреторная урограмма больной Н. до эндоскопического лечения. Уретероцеле нефункционирующего верхнего сегмента удвоенной левой почки. Отмечается гидроуретеронефроз нижнего сегмента левой почки. Б - цистограмма той же больной до лечения. ПМР нет. В - экскреторная урограмма той же больной через 6 месяцев после эндоскопического лечения. Появилась функция верхнего сегмента левой почки, сократились ЧЛС и мочеточник нижнего сегмента, тень уретероцеле не определяется. Г - цистограмма той же больной через 6 месяцев после эндоскопического лечения. ПМР нет.
 Уретероцеле 18  Уретероцеле 19
А, Б В, Г
Рисунок 9. А - экскреторная урограмма больной Л. до эндоскопического лечения. Уретероцеле нефункционирующего верхнего сегмента удвоенной левой почки. Б - цистограмма той же больной до лечения. Имеется ПМР II степени в нижний сегмент правой почки. В - экскреторная урограмма той же больной через 6 месяцев после эндоскопического лечения. Появилась функция верхнего сегмента правой почки, сократились ЧЛС и мочеточник верхнего сегмента, тень уретероцеле не определяется. Г - цистограмма той же больной через 6 месяцев после эндоскопического лечения. ПМР нет.