КРИПТОРХИЗМ

ЧТО ТАКОЕ КРИПТОРХИЗМ?

Крипторхизм - врожденное неопущение яичка в мошонку. Осложнения, вызываемые крипторхизмом (бесплодие, злокачественное перерождение яичка) не позволяют игнорировать проблему.
Различают две формы крипторхизма - паховую и абдоминальную (брюшную). При первой яичко выходит из брюшной полости, но не доходит до мошонки. При второй яичко находится в брюшной полости. Возможно одно- или двустороннее поражение. Часто крипторхизм сочетается с такими заболеваниями, как паховая грыжа, водянка оболочек яичка.

КАК ПРОЯВЛЯЕТСЯ КРИПТОРХИЗМ?

Как правило, жалоб нет. Изредка отмечаются неприятные ощущения в паховой области. При развитии осложнений (перекруте яичка, ущемлении сопутствующей паховой грыжи) развивается соответствующая симптоматика - острые боли, припухлость в паховой области.

КАК УСТАНАВЛИВАЕТСЯ ДИАГНОЗ?

Диагностика паховых форм крипторхизма обычно не представляет сложностей. В сомнительных случаях (у тучных детей, при недоразвитии яичка), а также при необходимости определения размеров и структуры яичка, помогает УЗИ.
Диагностический алгоритм более сложен при абдоминальной форме крипторхизма, так как ее необходимо дифференцировать от так называемого монорхизма (врожденного отсутствия яичка). Несмотря на высокий современный уровень ультразвуковой диагностики, обнаружить яичко, находящееся в брюшной полости, с помощью УЗИ удается не всегда. Поэтому единственным абсолютно объективным методом диагностики брюшной формы крипторхизма на сегодняшний день является лапороскопия. Суть метода заключается в следующем: под наркозом в брюшную полость через проколы в передней брюшной стенке вводятся оптическая трубка и специальные манипуляторы, что позволяет визуально обнаружить яичко, определить его размеры и местоположение, длину питающих сосудов и семявыносящего протока. Этой информации оказывается достаточно для определения характера и техники оперативного вмешательства. В ряде случаев (см. ниже) лапороскопический доступ используется для хирургического лечения.

ЛЕЧЕНИЕ

До настоящего времени не существует единого мнения по поводу того, в каком возрасте проведение хирургического лечения приносит наилучшие результаты, но большинство детских урологов оптимальным для оперативного вмешательства считает возраст от 2-х до 4-х лет. У ряда больных лечение целесообразно начинать с гормональной терапии, и только отсутствие эффекта от консервативного лечения служит показанием к хирургическому вмешательству.

Оперативное вмешательство заключается в низведении яичка в мошонку и надежной его фиксации (рис. 1).

А	Б	В
Г	Д	Е
Рисунок 1. Низведение правого яичка. А - Е - этапы операции.

 

Наибольшие трудности встречаются при лечении больных с абдоминальной формой крипторхизма. Связаны они с малой длиной сосудов, обеспечивающих кровоснабжение яичка. Чаще всего при этой форме крипторхизма приходится фиксировать яичко не в мошонке, а под кожей передней брюшной стенки, где яичко по ряду причин не имеет условий для полноценного развития и его сперматогенная функция страдает. Однако сохраняется гормональная функция. Кроме того, яичко становится доступным для рутинных (осмотра, пальпации) и инструментальных (УЗИ, биопсия) методов исследования, что позволяет своевременно обнаруживать возможные опухолевые поражения яичка.

ЛЕЧЕНИЕ В РДКБ

Лечение детей с простыми формами крипторхизма проводится в отделении урологии в условиях стационара «одного дня».

Вмешательство проводится под аппаратно-масочным наркозом. Операционная рана дополнительно инфильтрируется современными местными анестетиками длительного действия, что обеспечивает спокойный ранний послеоперационный период.

Продолжительность вмешательства составляет 30 - 40 минут. Тяжесть состояния в послеоперационном периоде определяется тем, как ребенок переносит наркоз (операционная травма не влияет на общее состояние). Швы снимаются на 7-е сутки послеоперационного периода в амбулаторных условиях.

При абдоминальном крипторхизме вмешательство начинается с лапороскопии. При отсутствии яичка в брюшной полости устанавливается диагноз «агенезия яичка» (врожденное его отсутствие). При обнаружении яичка лечебная тактика зависит от степени его недоразвития. При «безнадежном» недоразвитии производится лапороскопическое удаление яичка. При удовлетворительном развитии яичка тактика зависит от длины питающих сосудов. Если она достаточная, то производится хирургическое низведение тестикула.

Если длина сосудистого пучка не позволяет надеяться на низведение яичка в мошонку, то сосуды пересекаются при помощи специального лапороскопического инструментария, на чем первый этап лечения завершается. Дело в том, что кроме яичковых сосудов, кровоснабжение тестикула обеспечивают сосуды семявыносящего протока (трубчатого органа, по просвету которого сперматозоиды попадают из яичка в мочеиспускательный канал). После пересечения яичковой артерии и вены кровоток в сосудах семявыносящего протока компенсаторно усиливается, калибр их увеличивается, и питание яичка остается адекватным. Длина семявыносящего протока при абдоминальном крипторхизме обычно бывает достаточной для низведения яичка в мошонку, которое проводится через 3-6 месяцев после лапороскопического этапа лечения.

При врожденном отсутствии яичка, а также детям, перенесшим удаление недоразвитого яичка, в более старшем возрасте в мошонку имплантируются силиконовые протезы тестикул.

Программа наблюдения за больными, перенесшими в РДКБ оперативные вмешательства по поводу крипторхизма, включает регулярные ультразвуковые исследования с оценкой тестикулярного кровотока. При необходимости проводятся гормональные исследования.