МЕГАУРЕТЕР (ГИДРОУРЕТЕРОНЕФРОЗ)
ТО ТАКОЕ МЕГАУРЕТЕР?
Мегауретер - врожденное расширение мочеточника, сопровождающееся нарушением его опорожнения.
В детской практике мегауретер - одна проблем, приводящих к почечным осложнениям. Во-первых, застой мочи в мочеточнике и почечной лоханке не обеспечивает адекватной эвакуации проникающей в мочевые пути микробной флоры, которая вызывает хроническое воспаление почек (пиелонефрит). Во-вторых, патологическое воздействие на почечный кровоток оказывает повышенное давление в почечной лоханке. Исходом хронического воспаления и нарушения почечного кровообращения является рубцевание почечной ткани с потерей функции (вторичное сморщивание почки, нефросклероз).
Существует 2 основных формы мегауретера. Первичный - врожденное нарушение ультраструктуры стенки мочеточника, которое заключается в дисбалансе между мышечной и соединительной тканью. При этом мочеточник настолько «вялый», что не в состоянии «протолкнуть» мочу через выходной отдел, который чаще всего имеет нормальный диаметр. Вторичный возникает в результате повышенного давления в мочевом пузыре, обусловленного нарушением его опорожнения (функциональным, в результате различных вариантов дисфункции мочевого пузыря, либо органическим, связанным с препятствием в мочеиспускательном канале).
КЛАССИФИКАЦИЯ
Различают 3 степени мегауретера (по Н. А. Лопаткину). Критериями классификации является диаметр мочеточника, косвенно характеризующий тяжесть недоразвития мышечной ткани мочеточника (рисунок 1).
 |
 |
 |
| А | Б | В |
| Рис. 1. Классификация мегауретера (по Н. А. Лопаткину). А - ахалазия мочеточника. Б - мегауретер. В - гидроуретеронефроз. | ||
КАК ПРОЯВЛЯЕТСЯ МЕГАУРЕТЕР?
Изредка имеются жалобы на боли в животе или в поясничной области стороне поражения. Но чаще всего при отсутствии патологии мочевого пузыря и мочеиспускательного канала мегауретер не проявляет себя клинически до развития пиелонефрита. Последний имеет характерную клинико-лабораторную картину, хорошо известную педиатрам. В острой фазе заболевания отмечается высокая температура, симптомы интоксикации. В моче повышается количество лейкоцитов, появляется белок. В крови также определяется повышенный уровень лейкоцитов, увеличенная СОЭ. Как правило, детей с острым пиелонефритом педиатры направляют на стационарное лечение, после которого обычно проводится обследование по урологическому профилю.
КАК УСТАНАВЛИВАЕТСЯ ДИАГНОЗ?
(описание диагностических методик см. в разделе «Методы обследования»).
В данном разделе следует особо подчеркнуть, что диагноз является первым шагом на пути к выздоровлению. И он должен быть сделан в правильном направлении! Следует помнить, что любой «хирургический» диагноз является руководством к действию, т. е. оперативному вмешательству, которое должно быть проведено своевременно, в строго определенном отделе мочевыделительной системы и на высоком техническом уровне.
Для экспресс - диагностики мегауретера используется УЗИ.
Основным методом исследования является внутривенная урография (см. рисунок 1). На серии снимков определяются расширенные почечная лоханка и чашечки, расширенный, часто извитой мочеточник, опорожнение которого значительно замедлено по сравнению с нормой.
Кроме внутривенной урографии детям с мегауретером проводится цистография для определения проходимости мочеиспускательного канала, исключения пузырно-мочеточникового рефлюкса (заброса мочи из мочевого пузыря в мочеточник), косвенной оценки функции мочевого пузыря.
Объективная диагностика функционального состояния мочевого пузыря проводится с использованием уродинамического исследования.
При необходимости детальной оценки функционального состояния почки выполняется радиоизотопное исследование, так как в ряде случаев, при критическом снижении функции, пластические вмешательства на мочеточнике оказываются неоправданными и решается вопрос об удалении почки.
При диагностике мегауретера встречается несколько наиболее характерных ошибок, которые влекут за собой неверную тактику и отрицательные результаты лечения.
Одна из наиболее частых ошибок - преждевременно прерванная серия урограмм (рис. 2). На ранних урограммах можно получить рентгенологическую картину гидронефроза (расширение полостей почки (лоханки и чашечек) при нарушении оттока мочи на уровне лоханочно-мочеточникового сегмента), что может спровоцировать вмешательство на прилоханочном отделе мочеточника, проходимость которого не нарушена. К сожалению, в этих случаях ошибка выявляется на операционном столе....
Другой распространенной ошибкой является использование недостаточного количества контрастного раствора. В этом случае слабое контрастирование чашечно-лоханочной системы обычно неверно связывается с критическим снижением функции почки и выставляются показания к нефрэктомии (удалению органа) без предварительного проведения радиоизотопного исследования..
Самая же частая и грубая ошибка заключается в отсутствии детальной диагностики состояния мочевого пузыря и мочеиспускательного канала (т. е. определения формы мегауретера). В этих случаях проводятся неоправданные вмешательства на мочеточниках с заведомо отрицательными результатами.
 |
 |
 |
| А | Б | В |
| Рис. 2.Внутривенная урография больного с гидроуретеронефрозом (нарушением проходимости мочеточника при впадении его в мочевой пузырь). А - через 12 минут после введения контраста визуализируются расширенные чашечки. Б - через 1 час отмечается картина, характерная для гидронефроза - контрастированы резко расширенные чашечно-лоханочные системы почек. Прерванная в этой фазе серия урограмм может привести к неверному диагнозу. В - лишь через 3 часа контрастированы расширенные мочеточники. |
||
КАК ЛЕЧИТСЯ МЕГАУРЕТЕР?
Тактика лечения зависит от формы мегауретера.
При первичных мегауретерах проводятся хирургические вмешательства, направленные на создание нового соустья между мочевым пузырем и мочеточником (реимплантация мочеточника в мочевой пузырь), достаточно широкого, чтобы «вялый» мочеточник мог легко опорожняться, но при этом избежать обратного тока мочи.
Суть операций заключается в следующем. Иссекается относительно узкий выходной отдел мочеточника. Между слизистой и мышечной оболочкой мочевого пузыря создается широкий тоннель, в который проводится конец оставшейся части мочеточника и формируется новое, широкое устье, не препятствующее вытеканию мочи. При заполнении мочевого пузыря эластичная верхняя стенка мочеточника прижимается к нижней, лежащей на довольно плотном мышечном слое мочевого пузыря, что обеспечивает клапанную антирефлюксную функцию (рис. 3).
При выраженном расширении мочеточника производится продольное его зауживание для повышения эффективности вмешательства.
 |
| Рис. 3. Схема операции при мегауретере. |
Во время вмешательства мочевые пути должны быть в обязательном порядке дренированы трубками. Это обеспечивает благоприятные условия для заживления внутренних швов, профилактику мочевых свищей и обострения пиелонефрита в раннем послеоперационном периоде. Мочевые дренажи удаляются на 12-е - 21-е сутки послеоперационного периода в зависимости от степени мегауретера и особенностей хирургического вмешательства.
В некоторых случаях, преимущественно у детей в возрасте до 1 года, несоответствие размеров гигантского мочеточника и нормального мочевого пузыря не позволяет выполнить реимплантацию мочеточника. Этим пациентам проводится этапное лечение. Первым этапом накладывается уретерокутанеостома (мочеточник в средней части выводится на кожу). Обеспечивается беспрепятственный отток мочи из почки, что благоприятно сказывается на ее функции и служит профилактикой обострений пиелонефрита. Кроме того, «разгруженный» мочеточник постепенно сокращается, что позволяет провести второй этап лечения - его реимплантацию. После регистрации положительного результата реимплантации мочеточника выполняется 3-й этап лечения - закрытие уретерокутанеостомы.
Вторичный мегауретер является осложнением патологии мочевого пузыря и мочеиспускательного канала (см. разделы «Нейрогенный мочевой пузырь», «Клапаны мочеиспускательного канала»). Отток мочи из мочеточников восстанавливается после устранения патологии нижних мочевых путей (рис. 4)
 |
 |
| А | Б |
| Рис. 4. А - двусторонний гидроуретеронефроз у ребенка с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря. Б - восстановление оттока мочи из мочеточников после восстановления оттока мочи из мочевого пузыря. | |
ОСОБЕННОСТИ МЕГАУРЕТЕРА НОВОРОЖДЕННЫХ
С развитием и совершенствованием ультразвуковой диагностической аппаратуры в последние десятилетия стало возможным внутриутробное выявление аномалий мочевыводящих путей. При всех положительных моментах, столь ранняя диагностика мегауретера порой провоцирует неоправданные хирургические вмешательства. Дело в том, что в ряде случаев отмечается спонтанное восстановление оттока мочи в течение первых 2-х месяцев жизни, в связи с чем в этом возрасте целесообразно динамическое наблюдение с использованием ультразвукового исследования и регулярных анализов мочи в качестве диагностического скрининга.
На сегодняшний день в нашем отделении прооперировано более 1000 пациентов с первичным мегауретером. Около 15% из них ранее были безуспешно лечены в различных российских стационарах. Эффективность оперативного лечения первичного мегауретера, по нашим данным, составляет 90%. Удаление почки (нефрэктомия) проводится только после подтверждения с помощью радиоизотопного исследования необратимой утраты функции органа.