Отделение урологии Российской Детской Клинической Больницы

ИСТОРИЯ ОТДЕЛЕНИЯ

Отделение урологии начинает свою историю с момента открытия больницы. В 1986 г. проведено лечение всего 385 больных, в том числе онкологического и нефрологического профилей. Прооперировано 116 детей. В основном проводи­лись плановые «малые» хирургические вмешательства (при грыжах, водянках оболочек яичек, крипторхизме и пр.). Только 24 вмешательства были осуществлены на органах мочевыводящей системы. Неоцени­мую роль в начале нашей работы сыграли руководители и сотрудники кафед­ры детской хирургии РГМУ: заведующий кафедрой, академик РАМН Ю.Ф. Иса­ков, академик РАМН Э. А. Степанов, доцент Курносов А. В.

Следующий год характеризуется тем, что о больнице начина­ют узнавать в регионах РСФСР. Значительно возрастает поток урологических больных. Уже проводится более 130 операций на верхних и нижних мочевых путях. Слабая диагностическая база обусловливала значительные сложности в работе. Для уточнения диагноза больные постоянно направлялись в раз­личные лечебные учреждения г. Москвы. Несмотря на это, за­рождается научная и исследовательская работа. Впервые в клинической практике 9 больным с посттравматической стрик­турой уретры накладывается компрессионно-магнитный анас­томоз. В 1988 г. значительно увеличивается поток пациентов, в связи с чем в конце года администрация РДКБ решает удво­ить коечный фонд отделения. Увеличивается не только коли­чество операций, постепенно меняется и их качество. Так, было произведено 6 уретероилеосигмостомий в модифика­ции кафедры детской хирургии РГМУ у детей с экстрофией мочевого пузыря. На материалах урологических отделений ДКБ № 13 и РДКБ защищена кандидатская диссертация В. В. Николаевым «Применение постоянных магнитов при лече­нии стриктур уретры у детей».

К началу 90-х годов колоссальный поток пациентов с тяжелой урологической патологией, направляемый из всех российских регионов в головное лечебное учреждение, позволил накопить достаточный опыт для выхода на более высокий качественный уровень оказания специализированной урологической помощи. Этот период совпал с приобретением современной уродинамической и эндоскопической аппаратуры ведущих зарубежных фирм-производителей. Продолжается активное взаимодействие с коллекти­вом кафедры детской хирургии РГМУ. На постоянной основе в качестве научного руководителя отделения работает старший научный сотрудник, а ныне профессор, В. В. Николаев.

В связи с особенностями статуса нашей больницы - «не мы отбираем больных, а больные и коллеги из регионов выбира­ют нас» - возникла идеология, позволяющая постоянно дви­гаться вперед. Больной ребенок с любой патологией мочепо­ловой системы, от фимоза до клоакальной экстрофии, направленный в РДКБ, должен получить и получит высококвалифицированную меди­цинскую помощь.

Отделением накоплен огромный опыт лечения пациентов с па­тологией верхних и нижних мочевых путей, в том числе после перенесенных по месту жительства неудачных вмешательств. Современные подходы к дренированию и применение инди­видуальной тактики лечения при гидронефрозе и мегауретере (свыше 100 операций в год) привело к значительному сокра­щению органоуносящих операций. Внедрение передовых ме­тодик первичных операций при гипоспадии (до 30 опера­ций в год) позволяет добиться хороших результатов у всех пациентов.

В середине 90-х, в результате разработки и внедрения в практику оригинальных методик хирургического и эндоскопического лечения, была решена важнейшая на тот период времени задача - ликвидирована проблема лечения посттравматической стриктуры уретры. Итогом многолетней работы в этом направлении стали докторская (В. В. Николаев) и кандидатская (Ф. К. Абдуллаев) диссертации. Опубликована монография (1998 г.).

Основными направлениями научных исследований и внедре­ния их в практику являются эндохирургия нижних мочевых пу­тей, лечение урогенитальных осложнений хирургической кор­рекции аноректальных пороков развития, феминизирующая пластика половых органов у девочек, стриктур и непроходимо­сти влагалища, хирургическая коррекция мочевых путей у де­тей с нарушениями иннервации тазовых органов и другие.

Эндоскопическая хирургия в отечественной детской урологи­ческой практике до настоящего времени не получила широко­го распространения. Предпосылкой развития этого направле­ния в нашем отделении стали многочисленные публикации в мировой печати, свидетельствующие об успешном эндоско­пическом лечении ряда заболеваний мочевыделительной сис­темы.
Эндоскопическая техника используется нами при лечении различных видов инфравезикальной обструкции - врожден­ных клапанов уретры (с 1989 г.), посттравматических стриктур мочеиспускательного канала (с 1991 г.), детрузорно-сфинк­терной диссинергии (с 1997 г.).

В 1991 г. в практику отделения внедрен известный по литера­туре и применямый нами в собственной модификации эндоскопический метод лечения пузырно-мочеточниковых рефлюксов, позволяющий добиться положительных результатов в 96% случаев. Ежегодно в нашем отделении эндоскопическое лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса проводится в среднем 200 пациентам. Защи­щена кандидатская диссертация (В. Д. Кулаев).

С 1991 г. мы широко используем эндоскопические методы ле­чения у детей с различными типами уретероцеле. В результа­те анализа собственного клинического материала (46 детей с 52 уретероцеле) определена оптимальная методика вскрытия уретероцеле, позволяющая восстановить уродинамику верхних мочевых путей с наимень­шим риском возникновения пузырно-мочеточникового реф­люкса. Разработана также оригинальная техника эндоскопи­ческой коррекции ятрогенных рефлюксов, возникающих после вскрытия уретероцеле. Применение комбинированного эндо­скопического лечения позволяет нам избавить от травматиче­ских хирургических операций до 74% пациентов с данной па­тологией.
С 1993 г. эндоскопическая техника и лазерное оборудование успешно применяется нами для остановки кровотечений у детей с крайне редкими сосудистыми аномалиями нижних мо­чевых путей.

Эффективно используется эндоскопия при лечении детей с доброкачественными опухолями мочевого пузыря и мочеиспускательного канала.

Наш опыт доказывает, что малотравматичные эндоскопичес­кие методы лечения с высокой эффективностью при ряде уро­логических заболеваний позволяют отказаться от традицион­ных хирургических вмешательств. В силу ряда объективных причин в отделении сложились ус­ловия для развития хирургии промежности и органов малого таза у девочек, нашедшие выход в урогинекологической те­матике.

В процессе работы по теме «Стриктуры уретры у детей» в на­шем отделении прошли лечение 11 девочек (к 1993 г.) с пост­травматическими стриктурами уретры. У большинства из них была сочетанная травма уретры и влагалища, потребовавшая комплексной оперативной коррекции последствий травмы. Нами был накоплен уникальный в своем роде опыт. Успешное лечение (к 1999 г. 52 пациентки при 85% положительных ре­зультатов) невозможно в рамках отдельных специальностей и требует широкого хирургического подхода.

Благоприятным условием для развития урогинекологии послу­жило наличие в РДКБ специализированных отделений общей эндокринологии и гинекологии, где концентрировались дети с врожденными аномалиями половых органов. Острая необхо­димость решения проблем у этих больных в отделениях уроло­гии и гинекологии привела к тому, что с 1993 г. мы начали про­водить операции больным с женским псевдогермафродитиз­мом (врожденной дисфункцией коры надпочечников). Неудов­летворенность результатами стандартных вмешательств выну­дила нас к поиску более совершенных оперативных методик. Выполнено более 100 оригинальных одноэтапных операций, позволивших улучшить косметические и функциональные результаты. В 90% случаев достигнуто выздоровление. Иссле­дования защищены двумя патентами на изобретения. Защищена кандидатская диссертация (А. А. Протасов).

Параллельно проводилась совместная с гинекологами работа по оперативному лечению атрезии влагалища. Впервые при­менены оригинальные оперативные вмешательства, защи­щенные патентом на изобретение. Проведены успешные опе­рации более чем у 50 пациенток пубертатного возраста. На ос­нове этого материала защищена докторская (профессор кафедры гинекологии РГМУ Д. А. Бижанова), и кандидатская диссертации.

Большое количество больных с нейрогенной дисфункцией мо­чевого пузыря, осложненной нарушением уродинамики верхних мочевых путей, направляемых к нам из Центра патологии нервной сис­темы РДКБ и региональных учреждений здравоохранения, за­ставило нас более активно и углубленно заняться проблемой урологических осложнений у больных с миелодисплазией. Проведен анализ результатов обследования и лечения 207 больных, ранее оперированных по поводу спинномозговой грыжи, а также со sрiпа bifida, или агенезией крестца и копчи­ка, находившихся в отделении урологии и нейрохирургии с 1993 по 1999 гг. Большинство пациентов обращались к уроло­гу с жалобами на недержание мочи и/или энурез. Почти у по­ловины больных были выявлены осложнения со стороны верх­них мочевых путей (пузырно-мочеточниковый рефлюкс, гидроуретеронефроз, пиелоэктазия) и вторичный пиелонефрит. Лишь у 3% детей был правильно сформулирован направляющий урологический диагноз. 12% больных ранее подвергались оперативным вмешательствам на мочевых путях без стойкого клинического эффекта. Для этой группы сформулирована рабочая классификация, позво­ляющая определить показания к консервативному и оператив­ному лечению. Дифференцированно используются различные методы отведения мочи: периодическая катетеризация, аль­тернативные пути отведения мочи (аппендикоцистостома, «сухие» лоскутные стомы) и др. Результаты обнадеживают в отношении как недержания мочи, так и профилактики вторич­ной патологии верхних мочевыводящих путей. По этим мате­риалам готовится докторская диссертация.

Большой поток детей с тяжелыми пороками развития нижних мочевых путей (экстрофия мочевого пузыря, клоакальные аномалии и др.), сопровождающимися резким снижением или отсутствием резервуарной функции мочевого пузыря и тоталь­ным недержанием мочи, вынудил нас заняться внедрением в практику энтероцистопластики с удерживающими стомами для управляемого отведения мочи. С 1990 по 1999 гг. нами бы­ло выполнено 38 оперативных вмешательств по созданию ар­тифициального мочевого пузыря. У большинства больных уда­лось решить проблему недержания мочи. По данной теме защищена кандидатская диссертация.

За 15 лет отделение превратилось в крупный урологический центр, способный оказывать помощь детям с любой патоло­гией мочеполовой системы. В год проводится лечение более 1500 больных, из которых более 1000 подвергаются различным хи­рургическим и эндоскопическим вмешательствам. Средний койко-день составляет около 16. Летальных исходов за последние 10 лет не было.

Большое количество «проблем­ных» больных с тяжелой патологией требует углубленного изу­чения как фундаментальных основ урологии, так и смежных дисциплин. Исследовательская и научная работа, проводимая в отделе­нии при активном содействии кафедры детской хирургии РГМУ, позволила значительно улучшить качество медицин­ской помощи. Опубликовано более 100 научных работ, на мате­риалах отделения защищены 1 докторская и 6 кандидат­ских диссертаций. В настоящее время ведется обработка собственных материалов для 2-х докторских и 2-х кандидатских диссертаций.